Reformasi Bidang Kesehatan - Mengurangi Peran Pemerintah di Bidang Kesehatan
Melihat permasalahan‐permasalahan luas di sektor kesehatan, tidaklah mengejutkan bahwa ide reformasi siap digunakan. Maksud reformasi sangat dipengaruhi oleh ideologi yang berlaku tentang peran pemerintah yang sepatutnya dan pemberian pelayanan kesehatan pemerintah. Peran negara dikurangi, ketentuan kesehatan dibuat lebih efektif dengan memperkenalkan kompetisi dan desentralisasi pengambilan keputusan dan sektor swasta dimampukan untuk mempunyai peranan yang lebih luas (Harding 2003).Pemikiran ekonomi neo‐liberal dipakai sebagai penunjang untuk mengerti akar permasalahan di sektor kesehatan dan sangat mempengaruhi gambaran peran negara yang sesuai. Dua teori dikemukakan: pilihan rakyat dan hak milik. ‘Pilihan Rakyat’, dibahas di bab 2, berhubungan dengan sifat dasar pengambilan keputusan dalam pemerintahan. Dinyatakan bahwa para politikus dan para birokrat bersikap seperti pelaku lainnya dalam sistem politik, dimana mereka mengejar kepentingan mereka sendiri. Akibatnya, para politikus bisa dipastikan mempromosikan kebijakan-kebijakan yang akan memaksimalkan kesempatan mereka untuk dipilih kembali sedangkan para birokrat bisa dipastikan mencoba untuk memaksimalkan anggaran karena ukuran budget menentukan penghargaan para birokrat baik dalam hal gaji, status atau kesempatan untuk melakukan korupsi. Hasil dari insentif buruk ini, sektor publik dianggap boros dan tidak efisien serta tidak adil. Teori‐teori ‘hak milik’ menjelaskan kinerja buruk sektor publik melalui ketidak adaannya hak milik. Mereka menyatakan dalam sektor swasta, pemilik dari hak milik, pemilik perusahaan maupun saham, mempunyai insentif kuat untuk memaksimalkan efisiensi penggunaan sumber-sumber daya sebagai pengembalian investasi. Sebaliknya, tekanan seperti itu tidak muncul di sektor publik; para staf dapat berkinerja buruk tanpa berakibat pada diri mereka, yang menghasilkan buruknya keseluruhan kinerja sistem. Mereka mempunyai sedikit alasan untuk bekerja dengan baik karena mereka tidak mendapat keuntungan pribadi dari pencapaian tujuan kinerja, tidak seperti di bisnis. Kedua teori mengarahkan pada insentif yang memotivasi petugas‐petugas negara dan bagaimana ini mempengaruhi kebijakan‐kebijakan yang mereka inginkan.
Kepercayaan ini menaikan usulan untuk membatasi pemerintah – untuk sama sekali menahan pengeluaran publik – tapi juga memperkenalkan ‘manajemen masyarakat yang baru’ di area‐area sektor kesehatan yang tidak diswastanisasi. Hal ini baru yaitu membuka pelayanan publik pada tekanan‐tekanan pasar dengan membentuk pasar internal dalam sektor publik. Pasar internal dibentuk dengan memaksa para penyedia jasa publik (contoh : grup‐grup dokter‐dokter praktek umum) untuk berkompetisi dalam mendapatkan kontrak dari pembeli‐pembeli pemerintah, ketentuan contracting out pelayanan dengan mengadakan tender kompetitif (contoh : untuk katering rumah sakit dan layanan kebersihan) dan pemindahan pengambilan keputusan penting pada organisasi‐organisasi khususnya rumah sakit dan pemerintahan yang lebih rendah. Reformasi menciptakan agen‐agen pembelian dan pengenalan pada hubungan kontrak dalam sektor publik.
Sebagai tambahan, untuk mereformasi administrasi publik, mekanisme baru untuk membiayai pelayanan kesehatan masuk pada agenda kebijakan (contoh: biaya dari kantong sendiri untuk penggunaan pelayanan), batasan‐batasan para penyedia jasa swasta dihilangkan, berbagai ragam kepemilikan dalam sektor kesehatan dipacu dan dilakukan program meningkatkan tingkat pertanggung jawaban para penyedia jasa pada konsumen, pasien dan masyarakat. Desentralisasi, reformasi popular lainnya, bertujuan mentransfer keseimbangan kekuasaan negara. Salah satu bentuknya, fungsi‐fungsi yang dipegang departemen kesehatan ditransfer ke agen‐agen eksekutif bentukan baru yang mengambil tanggung jawab manajemen pada level nasional (contoh : di Ghana dan Zambia). Menteri Kesehatan diharap memfokuskan diri pada kebijakan dan pengawasan. Pada kasus lain, kekuasaan ditransfer ke kabupaten atau tingkat daerah. Desentralisasi meliputi pemberian otonomi pada rumah sakit dengan memberi mereka kontrol atas budget mereka. Desentralisasi menyalurkan kekuasaan dari Departemen Kesehatan kepada organisasi lain.
Walaupun peran negara telah diperkecil di beberapa negara oleh reformasi, hampir semua setuju bahwa negara harus (dan sering memang) mempertahankan berbagai fungsi. Di satu pihak, pemerintah perlu ‘mengurus’ sektor ini. Pengurusan meliputi menjaga kesehatan masyarakat dengan mengembangkan kebijakan, menetapkan dan memberlakukan standar‐standar, mengukur dan menetapkan prioritas‐prioritas untuk alokasi sumber‐sumber daya, membuat kerangka peraturan, dan mengawasi sikap para penyedia jasa. Di lain pihak, pemerintah perlu memberdayakan sektor swasta atau memastikan pendanaan yang adil sesuai ketentuan pelayanan melalui pajak atau asuransi perintah di negara‐negar berpendapatan tinggi dan mentargetkan pengeluaran pemerintah kepada orang‐orang miskin di negara‐negara miskin.
World Bank sangat berpengaruh dalam mempromosikan reformasi‐reformasi ini di negara-negara berpendapatan rendah, melalui saran kebijakan dan melalui program‐program pinjaman. Reformasi ini bukanlah suatu bentuk revolusi, dan mereka mempunyai berbagai hasil yang berbeda di lapangan. Walaupun sebagian besar pemerintah telah mulai reformasi, paling tidak secara retoris, beberapa dengan sukses menerapkannya. Penerapannya terkadang juga memberikan hasil yang tidak terduga. Ketika biaya pengguna pelayanan publik diperkenalkan untuk menaikkan sumber-sumber daya yang kurang sukses dalam hal ini dampaknya sering ada akibat negatif untuk penggunaan pelayanan‐pelayanan esensial. Peraturan‐peraturan untuk melindungi orang‐orang miskin dari pemungutan biaya sulit dilakukan. Di Cina, reformasi mengurangi orang yang dilindungi oleh asuransi kesehatan. Tahun 1981, 71% dari populasi memiliki asuransi kesehatan (termasuk 48% populasi desa). Tahun 1993 angka tersebut turun menjadi 21%, dengan 7% jangkauan di desa (WHO 1999).
